Als Dr. ŞAFAK GÖKTAŞ bitten wir Sie im Rahmen der Verarbeitung und/oder Übermittlung Ihrer personenbezogenen Daten um Ihre ausdrückliche Zustimmung zu den folgenden Angelegenheiten, mit Ausnahme der Ausnahmen im Rahmen der Gesetzgebung zum Schutz personenbezogener Daten (z. B. gesetzlich vorgeschrieben oder erforderlich für die Vertragserfüllung):
Patient, der zum Interview kam: DR. Ich stimme der Verarbeitung, Übertragung und Speicherung meiner Informationen, bestehend aus Fotos und Videobildern, gemäß dem Gesetz zum Schutz personenbezogener Daten freiwillig zu. Ich erkläre, dass ich zeige
Ich erkläre, dass ich die Verarbeitung personenbezogener Daten im Rahmen von Sozialmedienveröffentlichungen durch ŞAFAK GÖKTAŞ mit dem Patienteninformationstext informiert habe und dass ich den genannten Sachverhalten wissentlich und freiwillig zugestimmt habe.
(Mit der Handschrift ist der Text, ich habe es gelesen, verstanden und bin damit einverstanden zu schreiben.)
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Name/Nachname: Datum: Unterschrift: